醫(yī)療保險政策“明白紙”——醫(yī)療服務篇

一、醫(yī)保異地就醫(yī)結算

1、王阿姨是我區(qū)參保群眾，但長期在杭州幫子女照顧小孩。她最近生病了需要在當?shù)刈≡褐委?，需要辦理哪些手續(xù)，能否享受異地就醫(yī)直接結算？

答：王阿姨屬于異地長期居住人員，可通過區(qū)醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口或各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處便民服務中心醫(yī)保窗口線下辦理，也可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、皖事通APP、宣州區(qū)醫(yī)療保障局微信公眾號、安徽醫(yī)保公共服務等線上渠道，辦理異地長期居住備案。辦理備案后續(xù)后，在當?shù)禺惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院治療，攜帶醫(yī)保電子憑證或社保卡可享受住院費用醫(yī)保直接結算服務。

4、辦理了醫(yī)保異地安置手續(xù)后，又回到參保地生活，會影響醫(yī)保待遇嗎？

答：可以。參保人員可在“宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號中“服務指南”或皖事通手機APP內安徽醫(yī)保公共服務平臺或安徽公共服務微信小程序中選擇“異地就醫(yī)備案”，點擊“異地就醫(yī)備案登記”，選擇為自己備案，備案類型選擇“其他臨時外出就醫(yī)人員”并填寫就醫(yī)地、開始日期等相關信息，患者出院時出具醫(yī)保電子憑證或社?？纯上硎墚惖刂苯咏Y算。

二、慢特病門診保障待遇認定申請

8、一些參保人員患有高血壓、糖尿病等慢性病，或患有惡性腫瘤、尿毒癥等特殊疾病需要門診長期治療的，怎樣申請認定慢特病呢?

答：我區(qū)目前已將74種慢性病、特殊病的門診醫(yī)藥費用納入醫(yī)保報銷。慢特病認定分為線上和線下模式。(1)線上認定?；踞t(yī)療保險參保人員可在“宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號中“服務指南”或皖事通手機APP內安徽醫(yī)保公共服務平臺、安徽公共服務微信小程序自主申報,上傳申請病種相關的住院、門診病歷資料(包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或者手術記錄、化驗檢查報告單、功能檢查報告單等)即可完成申報，申報、認定進度和辦理結果均可在網(wǎng)上查看。(2)線下辦理。由參保人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口、定點醫(yī)療機構或各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處醫(yī)保窗口提交相關申報材料。

9、通過網(wǎng)上申辦門診慢特病，具體流程是怎么樣的?

答：參保人員通過網(wǎng)上提交慢特病鑒定申請→經(jīng)辦人員預審→預審通過后系統(tǒng)隨機分配醫(yī)療專家對材料進行鑒定審核→5-20個工作日內給出鑒定結果→經(jīng)辦人員確認結果→信息系統(tǒng)生效→申請人員自行上網(wǎng)查看認定結果。

10、如何在線自助辦理醫(yī)保業(yè)務?

答：我省依托國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺公共服務子系統(tǒng)，已將參保繳費、異地備案、參保證明打印、慢特病認定、醫(yī)保定點醫(yī)院查詢、醫(yī)保目錄查詢等75項醫(yī)保業(yè)務“上網(wǎng)”，群眾可通過國家醫(yī)保APP、醫(yī)保門戶網(wǎng)、公眾號、皖事通等多渠道查詢或辦理，實現(xiàn)高頻業(yè)務“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。

11、如何在線查詢醫(yī)保報銷的門診、住院等費用信息?

答：(1)“手機端”。可通過個人微信、支付寶等渠道，打開“安徽醫(yī)保公共服務”小程序，或通過“宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障”微信公眾號、皖事通APP等進入“安徽醫(yī)保公共服務”。選擇左上角本人的【參保地】(如：宣城市)。在“業(yè)務辦理”欄目點擊“個人就診臺賬”，在彈出的界面中點擊“就診臺賬”，可查詢門診、住院等醫(yī)保結算信息。(2)“電腦端”。進入安徽省醫(yī)療保障局網(wǎng)站、安徽政務服務網(wǎng)或登錄“安徽醫(yī)保公共服務網(wǎng)上服務大廳”，依次選擇左側“醫(yī)保參保信息”-“醫(yī)保個人就診臺賬”，也可查詢門診、住院等醫(yī)保結算信息。

三、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構準入

答：（1）正式運營不少于3個月；

（2）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；

（3）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

（4）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；

（5）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

（6）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

答：（1）宣州區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表；

（2）醫(yī)療機構內部平面圖、地理位置示意圖；

（3）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所執(zhí)業(yè)備案證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件（掃描件）；

（4）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人未被列入失信人名單證明材料；

（5）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

（6）與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（7）與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料；

（8）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

（9）醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。

答：（1）在注冊地址正式經(jīng)營不少于3個月；

（2）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（3）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（4）按藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；

（5）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；

（6）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

（7）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

答：（1）宣州區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店申請表；

（2）零售藥店內部平面圖、地理位置示意圖；

（3）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件（掃描件）；

（4）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其有效勞動合同復印件（掃描件）；

（5）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人未被列入失信人名單證明材料；

（6）醫(yī)保專（兼）職管理人員的有效勞動合同復印件（掃描件）；

（7）與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（8）與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料；

（9）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

（10）醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。