第一章  總  則
第一條  為構(gòu)建全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號）的精神，結(jié)合我市實際，特制定本辦法。
第二條  本辦法適用于我市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村牧區(qū)居民的參保登記、待遇享受和就醫(yī)管理等活動。
第三條  遵循的基本原則
（一）權(quán)利和義務(wù)對等原則。城鄉(xiāng)居民按規(guī)定參保繳費后，方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)待遇。
（二）堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則。重點保障居民的基本醫(yī)療需求，兼顧保障重大疾病及門診需求。
（三）雙方籌資、合理分擔(dān)原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資辦法，建立合理的個人和政府分擔(dān)機制。
（四）按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和待遇給付。
第四條  部門職責(zé)
（一）市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的組織實施。各旗縣市區(qū)人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的組織實施。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。
（二）衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)督促定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，并做好藥品招標(biāo)采購信息與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接工作。
（三）教育部門負(fù)責(zé)在校在園學(xué)生的參保登記和代征代收工作。
（四）民政、扶貧和殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)享受政府補助特殊困難群體人員身份的確認(rèn)、人員信息數(shù)據(jù)的實時上傳及相關(guān)參保資金的補助工作。
（五）公安部門負(fù)責(zé)屬地參保人員個人身份信息的確認(rèn)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳遞人員身份信息。
（六）財政部門負(fù)責(zé)政府補助資金的籌集和業(yè)務(wù)經(jīng)辦經(jīng)費的劃撥、在社會保障綜合服務(wù)平臺設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊艉蛯︶t(yī)保基金財政專戶的監(jiān)督管理工作。
（七）發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，做好定點醫(yī)藥機構(gòu)收費價格和收費項目的監(jiān)督管理工作。
（八）食藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)做好定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)保藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)管工作。
（九）審計部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用和管理進行審計監(jiān)督。
（十）宣傳部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的輿論宣傳工作。
（十一）各旗縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的組織實施、基金征繳、待遇支付、配套資金補助、工作經(jīng)費落實、社會保障綜合服務(wù)平臺建設(shè)等工作。并將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保和征繳工作納入政府年度目標(biāo)考核范圍，參保率和基金征繳率須達到95%以上。
各蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）須配置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專職工作人員兩名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、基金征繳、定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、檢查、政策宣傳等工作。
第二章  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?br> 第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕上铝懈黜棙?gòu)成：
（一）城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）其他公共資金；
（五）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄⑹杖耄?br> （六）其他收入。
第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行市級統(tǒng)籌，基金納入市級社會保障財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行實行風(fēng)險預(yù)警和調(diào)劑金制度。當(dāng)年基金支出超出基金收入5%的旗縣市區(qū),超出部分由當(dāng)?shù)刎斦?fù)擔(dān)。5%以內(nèi)的超支部分，由調(diào)劑金調(diào)劑解決，因政策調(diào)整等特殊情況，由人社和財政部門共同研究后解決。調(diào)劑金按基金總收入的15%建立。
第七條  異地就醫(yī)結(jié)算基金由市級經(jīng)辦機構(gòu)從各旗縣市區(qū)上解的基金中根據(jù)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定程序核算后直接支付，并將結(jié)算信息反饋至各旗縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第三章  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、繳費
第八條  參保范圍
凡具有本市戶籍或在本市居住滿一年以上且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、國家和自治區(qū)規(guī)定的其他人員，應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第九條  參保繳費
（一）繳費時限
1.參保人員集中參保繳費時間為每年9月1日至次年2月28日。在校在園學(xué)生以學(xué)校為單位于每年9月1日開學(xué)時集中參保。（2017年度預(yù)交費從2016年12月15日開始至2017年5月31日結(jié)束，在校學(xué)生從2017年3月1日開始，由學(xué)校代收）。參保人員按照年度繳費后，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
2.新生兒父母任意一方參加市內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，即視同新生兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，免繳當(dāng)年參保費，但本年度內(nèi)須辦理參保登記手續(xù)，待遇期至當(dāng)年12月31日。
3.不在集中繳費期內(nèi)辦理繳費手續(xù)的，從辦理繳費之日起90天后方可享受醫(yī)療待遇。
（二）繳費方式
1.城鄉(xiāng)居民以個人為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，同一戶口簿內(nèi)的家庭成員符合參保條件的成員須全部參保。
2.城鄉(xiāng)居民原則上按照屬地管理進行參保繳費。參保人員須持本人身份證或戶口簿及居民醫(yī)療保險手冊或原新農(nóng)合手冊（其中享受低保的提供低保手冊，精準(zhǔn)扶貧對象提供精準(zhǔn)扶貧手冊），到戶籍所在地的嘎查（村）村民委員會或社區(qū)居委會辦理繳費手續(xù)。
3.在校在園學(xué)生的個人繳費由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)代收代繳。
4.在烏蘭察布市范圍內(nèi)異地居住的人員可在我市任意旗縣就近的社區(qū)居委會或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳費網(wǎng)點辦理繳費手續(xù)。
5.在呼和浩特、包頭等地居住的我市城鄉(xiāng)居民可到我市在當(dāng)?shù)卦O(shè)置的外出務(wù)工服務(wù)中心辦理繳費手續(xù)。
（三）繳費流程
1.蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處要授權(quán)嘎查（村）村民委員會、社區(qū)居委會征收本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，嘎查（村）村民委員會、社區(qū)居委會要按照一人一票的原則征繳本轄區(qū)內(nèi)和在本轄區(qū)內(nèi)長期居住的異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，并將征繳資金及人員信息上傳至蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處的人力資源社會保障平臺，人員信息包括姓名、性別、人員類別（低保戶、建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對象、五保戶、“三無”人員、孤殘兒童等）、身份證號碼（需提供本人身份證復(fù)印件）、繳費情況。
2.蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處人力資源社會保障綜合服務(wù)平臺工作人員負(fù)責(zé)核實參保居民個人信息及人員類別，并將參保人員信息和繳費金額錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，歸集城鄉(xiāng)居民參保資金，將資金存入財政所設(shè)置的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入戶，同時為參保居民出具財政專用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費收款票據(jù)，并按照要求時限將資金上解至縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簟?br> 3.縣級財政部門于每年6月1日前將蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處歸集的資金及縣級財政補助資金上解至市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶，縣級財政補助資金按實際參保人口計算。
4.代收代繳機構(gòu)要做好繳費信息登記工作，繳費底冊要上報醫(yī)保局，作為繳費數(shù)據(jù)核實、結(jié)算依據(jù)。
第四章  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集
第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員應(yīng)按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，政府按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補助。
第十一條  城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，每年根據(jù)財政補助標(biāo)準(zhǔn)、居民上年度收入水平、基金收支運營情況等可作適時調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門制定，并報市人民政府批準(zhǔn)。
2017年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為：
1.城鎮(zhèn)居民中的成人每人繳納210元。
2.農(nóng)村牧區(qū)居民中的成人每人繳納170元。
3.城鄉(xiāng)居民中的學(xué)生、兒童每人繳納120元。
第十二條  困難群體具體補助辦法
（一）享受最低生活保障的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險，個人繳費部分降低60元，降低部分由民政醫(yī)療救助資金補助。
（二）建檔立卡精準(zhǔn)扶貧對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人繳費部分降低60元，降低部分由財政給予補貼。
（三）特困人員、孤殘兒童參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人繳費部分全免，由民政醫(yī)療救助資金給予全額資助。
第五章  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇
第十三條  市人民政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金支付能力，適時對基本醫(yī)療保險待遇水平作相應(yīng)調(diào)整。
第十四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額包括：普通門診統(tǒng)籌支付、門診特慢病統(tǒng)籌支付、住院統(tǒng)籌支付、靶向用藥統(tǒng)籌支付，一個參保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險累計最高支付限額為25萬元。其中住院費用超過3萬元的，先由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，屬于政策范圍內(nèi)的個人自付部分，由商業(yè)大病醫(yī)療保險按一定比例賠付，其中的困難群體（指城鄉(xiāng)居民享受低保對象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對象）剩余的政策范圍內(nèi)個人自付部分，再由民政醫(yī)療救助資金按規(guī)定比例給予救助，屬于困難群體還有未報銷的個人自負(fù)部分由政府設(shè)立的大病醫(yī)療補助基金適當(dāng)補助。
第十五條  普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）普通門診統(tǒng)籌基金主要用于在市內(nèi)蘇木（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、嘎查（村）衛(wèi)生室就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，其它醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)立普通門診報銷。普通門診支出從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出。
（二）普通門診報銷設(shè)立年度累計支付封頂線120元。
蘇木（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院按60%比例報銷，嘎查村衛(wèi)生室按70%比例報銷。
（三）對符合規(guī)定的門診診療，蘇木（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院每次可收取10元的一般診療費，統(tǒng)籌基金支付8元，患者個人自負(fù)2元；嘎查（村）衛(wèi)生室可收取8元，統(tǒng)籌基金支付6元，患者個人自負(fù)2元。一般診療費包括一次性材料費、診斷費等。
第十六條  門診特慢病待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）門診特慢病在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥的，由統(tǒng)籌基金按比例進行支付，在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店購藥的統(tǒng)籌基金不予支付。
（二）門診特慢病的用藥范圍參照職工基本醫(yī)療保險慢性病管理辦法執(zhí)行，病種可根據(jù)實際情況作適時調(diào)整。
（三）門診特慢病實行起付線和最高支付限額制度。在市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療或購藥的，報銷比例在原基礎(chǔ)上降低10%，再按相應(yīng)的比例進行報銷（具體報銷標(biāo)準(zhǔn)見附表）。對于醫(yī)療救助對象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對象中的患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室門診就診的合規(guī)費用，按80%的比例給予報銷。
（四）符合門診特慢病病種的患者，實行申報認(rèn)定制。申報時須持本人社會保障卡、身份證復(fù)印件、二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)的病情診斷書、化驗和檢查報告單或病歷復(fù)印件到所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，經(jīng)認(rèn)定符合病種條件的，在信息系統(tǒng)標(biāo)識后，方可享受門診慢性病待遇，否則不予享受門診特慢病報銷政策。
（五）普通疾病門診每次處方量實行總額控制付費制度，原則上口服藥不得超過7日量，輸液不得超過7日量，中草藥一次診療不得超過7日量。
第十七條  基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）     住院起付標(biāo)準(zhǔn)：                    單位:元
項  目 市  內(nèi)  醫(yī)  院 市外醫(yī)院
蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 二級及
以下醫(yī)院 三級醫(yī)院 區(qū)內(nèi) 區(qū)外
起付線 200 400 600 800 1200
轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)醫(yī)院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用個人自付5%，區(qū)外個人自付10%。一個參保年度內(nèi)三級醫(yī)院二次住院起付線降低100元，依次降低但不低于300元。轉(zhuǎn)院醫(yī)療機構(gòu)原則上為高一級定點醫(yī)療機構(gòu)。
1.對于醫(yī)療救助對象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對象、重度殘疾（1-2級）中的參?；颊?，起付線降低50%，政策范圍內(nèi)報銷比例在原基礎(chǔ)上提高5個百分點。
2.在中、蒙醫(yī)類醫(yī)院住院的，且使用蒙醫(yī)、中醫(yī)有關(guān)的診療項目、成藥、蒙藥、中藥醫(yī)院制劑、蒙藥中藥飲片及中蒙醫(yī)方面的治療費用，政策范圍內(nèi)報銷比例在原基礎(chǔ)上提高15個百分點。
以上所有最終實際報銷比例不得超過95%。
（二）政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用是指在剔除各種政策規(guī)定的全自費費用、限價材料的超限費用、超標(biāo)準(zhǔn)床位費、個人先行自付的費用、起付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院自付等項目之后的部分。
（三）具體政策范圍內(nèi)報銷比例見下表：
住院報銷標(biāo)準(zhǔn)及分段支付比例 三級醫(yī)院 二級
及以下醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生
服務(wù)中心 蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)
衛(wèi)生院
起付線-3萬元 75% 80% 85% 90%
3-7萬元 80% 85% 90% 95%
7-20萬元 85% 90% 95% 100%
20萬元以上 90% 95% 100% 100%
（四）長期異地居住和異地安置的人員實行異地就醫(yī)備案制，在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，按照我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。
第十八條  參保城鄉(xiāng)居民符合計劃生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付范圍按住院政策給予報銷。
第十九條  根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕102號）文件精神，大病保險基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接劃轉(zhuǎn)到中標(biāo)的商業(yè)保險公司，2017年度大病保險基金按人均15元籌集，以后年度根據(jù)運行情況可適時調(diào)整。商業(yè)保險公司盈利率控制在5%以內(nèi)，當(dāng)年結(jié)余保費全部轉(zhuǎn)入下年度大病保險保費，沖抵下年度大病保險保費劃撥，全年超支10%以內(nèi)的由中標(biāo)的商業(yè)保險公司自行承擔(dān)；超支超過10%以上的部分由中標(biāo)的商業(yè)保險公司和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸶鞒袚?dān)50%。具體報銷辦法見下：
1.3萬元以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險報銷后屬于政策范圍內(nèi)的個人自付部分由商業(yè)大病醫(yī)療保險基金按60%的比例賠付。對于醫(yī)療救助對象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧戶患者報銷比例提高5%。
2.3萬元以下的醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)部分商業(yè)大病醫(yī)療保險不予報銷。
3.自治區(qū)列入報銷范圍的靶向用藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷35%，商業(yè)大病醫(yī)療保險賠付35%。
針對超出合規(guī)醫(yī)療費用以外的個人自費醫(yī)療費用，參保人員也可自愿參加保險公司針對自費醫(yī)療費用開設(shè)的相關(guān)險種，進一步減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。
第六章  醫(yī)療管理
第二十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄按照國家、自治區(qū)規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目范圍》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
第二十一條  住院醫(yī)療中使用藥品目錄、診療項目范圍中屬于甲類的費用全額納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按規(guī)定的比例支付。使用藥品目錄、診療項目范圍中屬于乙類的，個人需先自付10%；特殊檢查、特殊治療費、特殊材料(植入物)個人需先自付20%，再按照規(guī)定的比例支付。
第二十二條  參保居民住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按照自治區(qū)發(fā)改委規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理和參保人員就醫(yī)管理辦法等，由市人力資源和社會保障部門會同市衛(wèi)生計生、食藥等部門另行制定。
第二十四條  參保人員發(fā)生的下列費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?br> （一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費用；
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三責(zé)任人負(fù)擔(dān)的；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（五）在境外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；
（六）國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費用。
第二十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)管理實行分級診療制度，合理控制轉(zhuǎn)院率，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；二級及縣級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)。
第二十六條  推行醫(yī)療保險支付方式改革，逐步實現(xiàn)按病種（病組）付費、按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，建立風(fēng)險分擔(dān)和激勵約束機制，增強社會醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的約束作用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。
第二十七條  建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度。為進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，通過實行住院醫(yī)保醫(yī)生登記備案、編碼管理、積分管理等措施，將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，切實維護參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。
第二十八條  按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸”的原則，將參保、交費、就醫(yī)結(jié)算、基金管理、醫(yī)療動態(tài)監(jiān)管等融為一體，結(jié)合基層人力資源社會保障綜合服務(wù)平臺建設(shè)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)要覆蓋全市、旗縣市區(qū)、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）、嘎查村（社區(qū)）的管理服務(wù)體系。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與商業(yè)大病保險、民政醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療補助、協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構(gòu)等信息管理平臺的互聯(lián)互通，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源數(shù)據(jù)共享、關(guān)系接續(xù)順暢、就醫(yī)結(jié)算實時、監(jiān)管服務(wù)高效的信息系統(tǒng)管理運營模式，為群眾提供高效便捷服務(wù)。
第二十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險就醫(yī)購藥逐步實現(xiàn)社會保障卡結(jié)算制度，在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店通過社會保障卡實現(xiàn)即時結(jié)算“一站式”服務(wù)。
第七章  監(jiān)督管理
第三十條  人力資源和社會保障部門要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險監(jiān)督機構(gòu)，會同財政、審計等部門，按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖褂霉芾砑訌姳O(jiān)督、檢查。
第三十一條  各旗縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬倪\營、定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期、不定期要對各旗縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作監(jiān)督和目標(biāo)考核。
第三十二條  市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會匯報城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩褂们闆r。
第三十三條  各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險機構(gòu)要建立舉報投訴制度，設(shè)立舉報投訴電話和信箱，按制度嚴(yán)肅查處各類違規(guī)行為。
第三十四條  人力資源和社會保障部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)謀取私利，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金損失的，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟、刑事責(zé)任。
第三十五條  參保人員有違規(guī)違法行為的，依據(jù)《社會保險法》進行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十六條  定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有違規(guī)違法行為的，由人力資源和社會保障部門按照《社會保險法》進行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十七條  參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)和定點零售藥店對人力資源和社會保障部門的具體行政行為不服的，可依法向其上級機關(guān)申請行政復(fù)議或直接提起行政訴訟，對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦行為有異議的，可以向其上級人力資源和社會保障部門投訴。
第八章  附    則
第三十八條  本辦法自2017年4月1日起施行。本市以前制定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件：門診特慢病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
    附件
門診特慢病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
序號 類別 疾  病  名  稱 報銷辦法 年度最高
支付限額
1 甲類 器官移植術(shù)后（排抗異治療） 按照住院政策給予報銷。
2 惡性腫瘤（包括白血病、）的放化療
3 血友病
4 股骨頭壞死藥物治療
5 再生障礙性貧血
6 重癥肌無力
7 乙類 阿爾海默茨?。ɡ夏臧V呆） 起付線為500元，報銷比例60%（精準(zhǔn)扶貧對象按80%報銷）。 4000元
8 肝硬化（失代償期）
9 腎病綜合征
10 慢性病毒性肝炎
11 糖尿病并發(fā)癥（心、眼、腎）之一者（胰島素治療）
12 冠心病支架、搭橋術(shù)后
13 帕金森氏癥
14 先天性心臟病
15 急性腦血管病后遺癥
16 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
17 白癜風(fēng)
18 銀屑病
19 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
20 系統(tǒng)性硬化病
21 風(fēng)濕性心臟病
22 結(jié)核病活動期
23 過敏性紫癜
24 丙類 高血壓三級高危及高危以上 起付線為500元，報銷比例60%（精準(zhǔn)扶貧對象按80%報銷）。 1500元
25 慢性肺源性心臟病
26 心肌病
27 腦血管支架術(shù)后
28 慢性阻塞性肺氣腫
29 甲亢（減）
30 糖尿病非胰島素治療
31 支氣管哮喘
32 慢性腎炎
33 定額
付費
項目 耐多藥結(jié)核病 實行定額付費?；颊呙吭伦愿?00元，統(tǒng)籌基金按每月1500元定額付費。
34 精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲緩的精神疾病。 按床日付費方式付費，患者每日自付10元。45天內(nèi)統(tǒng)籌基金每日支付190元；46天至90天，每日170元；91天至出院每日110元。
35 腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析） 實行定額付費。二級醫(yī)院每月自付100月，三級醫(yī)院每月自付150元。定額付費標(biāo)準(zhǔn)為每月6000元（其中屬于特困群體的，民政醫(yī)療救助1200元）。
36 布魯氏桿菌病 統(tǒng)籌基金按80%報銷，屬于醫(yī)療救助對象的，剩余的20%由醫(yī)療救助資金補助。