區(qū)醫(yī)保局 “十三五”總結(jié)和“十四五”規(guī)劃

宣州區(qū)醫(yī)療保障局自成立以來(lái)，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，全力提升醫(yī)療保障水平，全面打造醫(yī)保新服務(wù)，為“十四五”工作順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。

一、“十三五”期間工作開(kāi)展情況

（一）完善待遇保障機(jī)制

一是建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)覆蓋范圍、籌資政策等“六統(tǒng)一”，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建分級(jí)診療體系。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底能力，擴(kuò)大參保對(duì)象覆蓋率，確保應(yīng)救盡救，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接。推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。二是穩(wěn)步提升待遇保障水平。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤。“十三五”期間，我區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率100%，住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，2020年度全區(qū)共參保人數(shù)63401人，累計(jì)征繳22746萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在98%以上，住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%以上，2020年度全區(qū)共參保人數(shù)694059人，累計(jì)征繳55524.72萬(wàn)元。

（二）健全基金監(jiān)管體系

持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，采取“線上智能審核+線下專家查核+現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療稽核”的立體管控模式。一是充分運(yùn)用信息化手段，線上建立“醫(yī)療行為與醫(yī)療費(fèi)用智能監(jiān)管審核系統(tǒng)”。首次上線14大類規(guī)則，由智能審核系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行全面及時(shí)的審核，實(shí)現(xiàn)審核工作標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、精細(xì)化。二是將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)一納入第三方審核中，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保第三方審核全覆蓋。三是實(shí)行管辦分離、政事分開(kāi)，引進(jìn)中國(guó)人保宣城市分公司經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)，加強(qiáng)管控隊(duì)伍建設(shè)。成立專項(xiàng)稽核工作小組，對(duì)全區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)255家、定點(diǎn)藥店208家實(shí)現(xiàn)了全覆蓋檢查，直接查處違規(guī)資金2658.1559萬(wàn)元。四是組建緊密型縣域共同體，實(shí)行按人頭總額預(yù)算支付，推行臨床路徑，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。針對(duì)未參加區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺(tái)普通住院總額預(yù)算管理實(shí)施方案，確保多層次、全方位實(shí)現(xiàn)基金管控。

（三）建立健康脫貧責(zé)任體系

堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，對(duì)建檔立卡貧困患者進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別、逐一梳理，確保將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度保障范圍。聚焦破解健康脫貧薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題，確?！?span>351”、“180”綜合醫(yī)保各項(xiàng)扶貧政策落地落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行健康扶貧綜合醫(yī)保責(zé)任清單和負(fù)面清單，構(gòu)建責(zé)任清晰、各負(fù)其責(zé)、合力攻堅(jiān)的責(zé)任體系。明確貧困人口慢性病辦證疾病病種，切實(shí)規(guī)范并簡(jiǎn)化辦證流程，確保貧困人口慢性病證應(yīng)辦盡辦。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，確保建檔立卡貧困患者先診療后付費(fèi)政策的落實(shí)，建立健全建檔立卡患者就醫(yī)“綠色通道”，全面實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，規(guī)范協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底能力，明確將城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、建檔立卡貧困戶作為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的重點(diǎn)，同時(shí)兼顧醫(yī)療開(kāi)支巨大、因病致貧的城鄉(xiāng)低收入困難群體。全力打贏健康脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，讓貧困患者“看得起病、看得好病”，堅(jiān)決防范因病致貧、因病返貧問(wèn)題的發(fā)生。

十三五期間,享受“351”報(bào)銷55970人次，總費(fèi)用25145.22萬(wàn)元，累計(jì)報(bào)銷21857.97萬(wàn)元。享受“180”報(bào)銷96053人次，總費(fèi)用8193.9萬(wàn)元，累計(jì)報(bào)銷7885.42萬(wàn)元。“1579”報(bào)銷26人次，共報(bào)銷17.24萬(wàn)元。

（四）推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

發(fā)揮集中帶量采購(gòu)在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的引領(lǐng)作用，堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤。力推“4+7”國(guó)家談判藥中選藥品第一批25個(gè)品種、第二批32個(gè)品種在宣州區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地。突出考核引領(lǐng)，將“17+13+X”種抗癌藥使用和回款情況與醫(yī)保資金掛鉤，持續(xù)推進(jìn)“17+13+X”種抗癌藥政策降價(jià)惠民?！?span>17”種抗癌藥平均降幅56.7%，“13” 種抗癌藥平均降幅39.52%。強(qiáng)化藥品市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)管，在全省率先建立醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。在藥品保供的基礎(chǔ)上，以宣城城區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格信息監(jiān)測(cè)為示范，推行定點(diǎn)藥店常規(guī)藥品價(jià)格定期監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布，讓群眾放心用藥。

（五）推動(dòng)醫(yī)保公共管理服務(wù)改革

推進(jìn)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加速醫(yī)保電子憑證推廣和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)參保數(shù)據(jù)有支撐和信息業(yè)務(wù)編碼落地使用。打通城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保慢性病綜合監(jiān)管平臺(tái)鏈接線，實(shí)行實(shí)時(shí)審核、實(shí)時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)管。開(kāi)發(fā)平臺(tái)線上申報(bào)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、即時(shí)報(bào)銷、異地轉(zhuǎn)診等“增值服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)慢性病患者從申報(bào)、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診到結(jié)算全過(guò)程“最多跑一次”。 推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”，在全省率先推出“微平臺(tái)”，在全市率先開(kāi)通“微服務(wù)”，及時(shí)發(fā)布政策解答和政務(wù)信息，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上醫(yī)保繳費(fèi)、預(yù)約掛號(hào)及醫(yī)保電子憑證激活等，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)落實(shí)落細(xì)。完善適應(yīng)人口流動(dòng)的醫(yī)保服務(wù)體系，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的手續(xù)，推動(dòng)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。貫徹落實(shí)省、市醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，健全行風(fēng)建設(shè)“好差評(píng)”制度，完善按規(guī)章辦事、用制度管人工作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。

二、“十四五”規(guī)劃

(一)持續(xù)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度，明確“保基本”的內(nèi)涵、待遇邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，規(guī)范生育保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，完善與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2.進(jìn)一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程, 發(fā)揮好兜底保障作用。結(jié)合省、市政策規(guī)定，細(xì)化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策,確保平穩(wěn)過(guò)渡和有效銜接。

(二)全面落實(shí)基金籌資相關(guān)政策

1.建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，認(rèn)真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，積極完成上級(jí)下達(dá)的籌資目標(biāo)任務(wù)。

2.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保基金預(yù)算編制和管理辦法，樹(shù)立預(yù)算在基金管理中的核心地位，完善預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告制度，提高預(yù)算編制質(zhì)量，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行可持續(xù)。

3.加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立基金風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估制度，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警;建立定期通報(bào)制度，提出應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的建議措施并及時(shí)報(bào)告。

(三)持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革

1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目。

2.規(guī)范醫(yī)?？傤~控制、病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式，穩(wěn)步推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)共體、日間手術(shù)、日間病房、遠(yuǎn)程診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)新形式、新形態(tài)的醫(yī)保支付政策，積極推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保管理相關(guān)工作。

4.嚴(yán)格執(zhí)行藥械招標(biāo)采購(gòu)改革相關(guān)制度，建立“帶量采購(gòu)為原則、不帶量采購(gòu)是例外”的招采政策體系。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

(四)完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法

1.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨(dú)立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍，充分發(fā)揮社會(huì)三方力量監(jiān)管作用，建立內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的綜合監(jiān)管體系，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力配置。

2.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院的績(jī)效考核、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算掛鉤的街接機(jī)制，積極推動(dòng)將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會(huì)公共信用管理體系。

3.加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，堅(jiān)持“零容忍”，加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強(qiáng)部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為為重點(diǎn)，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保。

(五)加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)

1.建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化公共服務(wù)清單，規(guī)范政務(wù)服務(wù)行為，細(xì)化設(shè)定依據(jù)、受理?xiàng)l件、辦事材料、辦理流程、辦理時(shí)限、辦理地點(diǎn)、咨詢方式、監(jiān)督投訴方式等，穩(wěn)步推動(dòng)區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

2.積極融入長(zhǎng)三角一體化建設(shè)，全力推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，拓展與蘇、浙兩省之間的異地就醫(yī)門診直接結(jié)算網(wǎng)，進(jìn)一步優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程，保障異地結(jié)算信息穩(wěn)定，提高門診異地結(jié)算成功率，實(shí)現(xiàn)與長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)共建共享。

3.加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)施醫(yī)保人才培養(yǎng)工程，建設(shè)對(duì)群眾有“溫度”的醫(yī)保隊(duì)伍。