區(qū)醫(yī)保局2021年上半年工作總結(jié)及下半年

工作安排

一、上半年工作開(kāi)展情況

（一）醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興高質(zhì)量有效銜接

一是完善困難人員分類(lèi)資助參保政策，建立脫貧人口分類(lèi)和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享與信息比對(duì)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。截至6月底，全區(qū)脫貧人口26608人已全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口有25937人，資助參保金額407.1萬(wàn)元。二是實(shí)現(xiàn)脫貧人口省域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。常態(tài)化開(kāi)展大排查，慢性病證實(shí)行“上門(mén)辦”“零材料辦”。截至6月底，我區(qū)貧困人口享受“351”報(bào)銷(xiāo)8596人次，醫(yī)療總費(fèi)用3696.06萬(wàn)元。享受“180”報(bào)銷(xiāo)23697人次，醫(yī)療總費(fèi)用1314.63萬(wàn)元，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額為1274.4萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比96.94%。共為90名脫貧人口辦理了慢性病證。三是實(shí)施基本醫(yī)保公平普惠保障政策，堅(jiān)持大病保險(xiǎn)對(duì)特困人員、低保對(duì)象和脫貧人口傾斜支付，持續(xù)夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。

（二）多層次待遇保障機(jī)制不斷得到完善

2021年1月1日起全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式結(jié)算”。將“兩病”（高血壓糖尿?。┗颊哔Y格認(rèn)定權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），實(shí)現(xiàn)“兩病”政策落地惠民。

（三）打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全堅(jiān)持持續(xù)推進(jìn)

開(kāi)展學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》集中宣傳月活動(dòng)，公開(kāi)遴選15名社會(huì)人員擔(dān)任醫(yī)療保障監(jiān)督員，組織實(shí)施宣州區(qū)2020年下半年第三方病案審核工作，強(qiáng)化駐點(diǎn)督導(dǎo)，對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年以來(lái)醫(yī)保違規(guī)情況開(kāi)展存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”。2020年上半年，對(duì)全區(qū)95家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、196家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、244家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)管。查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)66家，約談?wù)?span>44例，暫停結(jié)算3家，解除協(xié)議1家，終止結(jié)算1家，約談后主動(dòng)申請(qǐng)中止結(jié)算1家，行政處罰1家，已扣減（追回）違規(guī)醫(yī)?；?span>48.8758萬(wàn)元；依法扣除5名協(xié)議醫(yī)師積分。

（四）醫(yī)藥服務(wù)改革取得顯著成效

一是持續(xù)推進(jìn)降價(jià)惠民藥品耗材工作，總節(jié)約費(fèi)用1169.55萬(wàn)元。其中，“抗癌藥”平均降幅52.49%，節(jié)約費(fèi)用236.45萬(wàn)元；“國(guó)談藥”平均降幅53%，節(jié)約費(fèi)用682萬(wàn)元；“冠脈支架”等四類(lèi)國(guó)談高值耗材平均降幅75.49%，節(jié)約費(fèi)用251.1萬(wàn)元。二是積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步理順醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。調(diào)整落實(shí)了公立醫(yī)療價(jià)格“護(hù)理費(fèi)”等十項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作。

（五）醫(yī)療保障公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)有效提升

一是實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全程網(wǎng)辦、城鄉(xiāng)居民線上自主繳費(fèi)，引入醫(yī)保自助服務(wù)終端機(jī)，簡(jiǎn)化慢性病證辦理、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，實(shí)行智能化備案管理，實(shí)現(xiàn)234家定點(diǎn)零售藥店省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二是結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，成立領(lǐng)導(dǎo)組，出臺(tái)工作方案，在全區(qū)開(kāi)展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。三是落實(shí)新冠肺炎臨時(shí)綜合保障服務(wù)，做好疫苗經(jīng)費(fèi)保障及新冠肺炎患者救治費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算工作。

二、下半年工作安排

1、一是穩(wěn)定鞏固健康脫貧綜合醫(yī)療保障成效，切實(shí)防范化解因病返貧致貧。二是常態(tài)化做好信息比對(duì)，及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保我區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)中符合救助條件的脫貧人口屬性完全正確。三是按照省市統(tǒng)一部署，調(diào)整健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策等脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的超常規(guī)措施安排，發(fā)揮“三重保障”制度對(duì)特困人員、低保對(duì)象、脫貧人口等綜合保障作用。

2、進(jìn)一步落實(shí)“兩病”門(mén)診用藥保障制度，完善門(mén)診用藥費(fèi)用結(jié)算流程，確?！皟刹　被颊邞?yīng)享盡享。按照市局部署，完成區(qū)域總額預(yù)算管理下的按病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)工作。統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同保障”按病種付費(fèi)等改革工作。

3、持續(xù)深入貫徹落實(shí)基金監(jiān)管條例，扎實(shí)開(kāi)展以“三假”為主線的專(zhuān)項(xiàng)整治，不斷拓展基金監(jiān)管渠道。

4、制度化常態(tài)化推動(dòng)藥品帶量采購(gòu)工作，落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化改革銜接，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)調(diào)度，推進(jìn)“國(guó)談藥”全覆蓋。

5、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，加強(qiáng)與政務(wù)服務(wù)中心的信息共享，實(shí)現(xiàn)更多的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。強(qiáng)化窗口規(guī)范化建設(shè)，推廣綜合柜員制，實(shí)現(xiàn)“一窗受理、后臺(tái)審核、綜合出件”的服務(wù)目標(biāo)。

宣州區(qū)醫(yī)療保障局

2021年7月19日