區(qū)醫(yī)保局2021年工作總結(jié)及2022年工作安排

一、2021年工作開展情況

（一）醫(yī)保脫貧成果與鄉(xiāng)村振興高質(zhì)量有效銜接

一是完善困難人員分類資助參保政策，建立脫貧人口分類和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享與信息比對(duì)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。截至10月底，全區(qū)脫貧人口26418人已全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口有25745人，其他673人參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是實(shí)現(xiàn)脫貧人口省域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。常態(tài)化開展大排查，慢性病證實(shí)行“上門辦”“零材料辦”。 截至10月底，我區(qū)貧困人口享受“351”報(bào)銷15503人次，醫(yī)療總費(fèi)用6387.35萬元。享受“180”報(bào)銷41879人次，醫(yī)療總費(fèi)用2365.63萬元，累計(jì)報(bào)銷金額為2294.08萬元，實(shí)際報(bào)銷比96.98%。共為146名脫貧人口辦理了慢性病證。三是實(shí)施基本醫(yī)保公平普惠保障政策，堅(jiān)持大病保險(xiǎn)對(duì)特困人員、低保對(duì)象和脫貧人口傾斜支付，持續(xù)夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。四是建立防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。及時(shí)印發(fā)《宣州區(qū)醫(yī)保局建立防范因病致貧風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)效管理機(jī)制的實(shí)施方案》，建立健全高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)預(yù)警及醫(yī)療保障精準(zhǔn)幫扶機(jī)制，防止大規(guī)模因病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）多層次待遇保障機(jī)制不斷得到完善

2021年1月1日起全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式結(jié)算”。將“兩病”（高血壓糖尿?。┗颊哔Y格認(rèn)定權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），實(shí)現(xiàn)“兩病”政策落地惠民。截至10月底，“兩病”（高血壓糖尿?。┵Y格認(rèn)定3393人次，享受報(bào)銷待遇2832人次，醫(yī)療總費(fèi)用18.09萬元，累計(jì)報(bào)銷金額為8.17萬元。全力推進(jìn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革，同步配合開展“日間病房”“同病同保障”等支付方式改革。

（三）打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全堅(jiān)持持續(xù)推進(jìn)

開展學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》集中宣傳月活動(dòng)。建立、實(shí)施全區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議、駐點(diǎn)督導(dǎo)、社會(huì)監(jiān)督員、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等一系列制度機(jī)制，向4個(gè)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院派駐6名醫(yī)保監(jiān)管督察員，公開遴選15名社會(huì)人員擔(dān)任醫(yī)療保障監(jiān)督員，持續(xù)開展第三方病案審核，不斷完善“醫(yī)療行為與醫(yī)療費(fèi)用智能監(jiān)管審核系統(tǒng)”,對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年以來醫(yī)保違規(guī)情況開展存量問題“清零行動(dòng)”。2021年，對(duì)全區(qū)106家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)診所）、190家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、248家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)管。截至10月底，共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)112家次，約談?wù)?span>75例，暫停結(jié)算5家，中止協(xié)議1家，解除協(xié)議2家，行政處罰1家，移交公安機(jī)關(guān)立案查處2家，追回違規(guī)醫(yī)保基金581.7085萬元；對(duì)3起典型案例進(jìn)行通報(bào)；依法扣除5名協(xié)議醫(yī)師積分，暫停醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議1人，約談2人。

（四）醫(yī)藥服務(wù)改革取得顯著成效

一是持續(xù)推進(jìn)降價(jià)惠民藥品耗材工作，總節(jié)約費(fèi)用1888.45萬元。其中，“抗癌藥”平均降幅52.49%，節(jié)約費(fèi)用256.45萬元；“國(guó)談藥”平均降幅53%，節(jié)約費(fèi)用1164萬元；“冠脈支架”等四類國(guó)談高值耗材平均降幅75.49%，節(jié)約費(fèi)用271萬元；“脊柱類”省談高值耗平均降幅75%，節(jié)約費(fèi)用197萬元。二是積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步理順醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。兩批次調(diào)整落實(shí)了公立醫(yī)療價(jià)格“護(hù)理費(fèi)”等十八項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作。新增醫(yī)療服務(wù)試行價(jià)格18項(xiàng)；三是落實(shí)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)預(yù)付105.42萬元。四是建立醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用制度。

（五）醫(yī)療保障公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)有效提升

一是推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用，完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)電子憑證改造全覆蓋，實(shí)現(xiàn)百姓看病買藥及報(bào)銷的便捷化。全區(qū)完成醫(yī)保電子憑證激活552714人，占總參保人數(shù)的66.93%。二是醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)深入開展，“減證便民”有效推進(jìn)。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全程網(wǎng)辦，引入醫(yī)保自助服務(wù)終端機(jī)。簡(jiǎn)化慢性病證辦理、異地就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)，實(shí)行省外就醫(yī)智能化備案管理。全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。截至10月底，已有48家門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。打通234家定點(diǎn)零售藥店省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“雙通道”，讓參保群眾能夠享受省內(nèi)異地就醫(yī)直接購(gòu)藥的便利。三是做好疫苗經(jīng)費(fèi)保障及新冠肺炎患者救治費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算工作。核酸檢測(cè)費(fèi)用從220元/次降至60元/次以內(nèi)。上解醫(yī)保基金9344.06萬元，切實(shí)保障參保群眾新冠疫苗接種。

二、2022年工作安排

（一）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保政策完善。推進(jìn)大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。建立鞏固醫(yī)保扶貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接政策體系。落實(shí)分類資助參保政策，合理確定農(nóng)村居民醫(yī)保待遇水平。持續(xù)完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制。根據(jù)省、市局部署，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革。

（二）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保重大改革。大力推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)；同步推進(jìn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革、“日間病床”“同病同保障”等支付方式改革。繼續(xù)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家、省級(jí)談判藥品和耗材采購(gòu)、使用。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，開展醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。持續(xù)完善醫(yī)藥價(jià)格信息監(jiān)測(cè)與發(fā)布制度。

（三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。一是進(jìn)一步加大基金監(jiān)管工作力度，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理全覆蓋。對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r做到全面檢查、全面了解，對(duì)日常審核存在違規(guī)及被舉報(bào)投訴的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管。做好省檢市、檢各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，確保省、市抽查檢查圓滿完成。二是嚴(yán)格依法依規(guī)抓好醫(yī)保違法違規(guī)行為懲處。做好各項(xiàng)檢查、審核工作查處的違規(guī)醫(yī)保資金收繳收尾工作。三是完善醫(yī)保執(zhí)法體系。健全與相關(guān)行業(yè)主管部門的協(xié)調(diào)機(jī)制，積極開展聯(lián)合執(zhí)法；進(jìn)一步推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍建設(shè)。理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法、經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動(dòng)行政監(jiān)管體系不斷優(yōu)化。

（四）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)提升。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活和使用，優(yōu)化、拓展醫(yī)保電子憑證服務(wù)功能、應(yīng)用場(chǎng)景。依托皖事通APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“宣州區(qū)醫(yī)療保障局”微信小程序等平臺(tái)，做好“線下+線上”并行服務(wù)。繼續(xù)做實(shí)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)。探索推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”，推動(dòng)長(zhǎng)三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。