區(qū)醫(yī)保局2022年上半年工作總結(jié)及下半年工作安排

一、上半年工作總結(jié)

（一）有效鞏固脫貧攻堅成果

一是落實分類資助繳費全覆蓋。完善困難人員分類資助參保政策，積極與民政、鄉(xiāng)村振興等部門建立低收入人口分類和數(shù)據(jù)實時共享與信息比對機制。截至6月中旬，監(jiān)測對象2179人、低保對象22054人、特困人員4116人、低保邊緣戶和支出型困難家庭363人已全部參保。二是全面實施醫(yī)保鄉(xiāng)村振興政策。堅持基本醫(yī)保實施公平普惠保障政策，大病保險對特困人員、低保對象和監(jiān)測對象實施傾斜支付，繼續(xù)夯實醫(yī)療救助托底保障。截至5月底，“一站式”醫(yī)療救助63086人次，救助金額1487.16萬元。手工救助32人次，救助金額7.83萬元。

（二）持續(xù)開展打擊欺詐騙保

一是組織工作專班，開展精神疾病類、腫瘤基因檢測、血液透析等重點領(lǐng)域“三假”突出問題專項檢查。截至6月底，精神病類醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)問題專項檢查查處違規(guī)費用 62余萬元；腫瘤基因檢測、血液透析項目醫(yī)?；鹗褂脤ｍ棛z查查處違規(guī)費用85萬余元。二是持續(xù)開展宣州區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保違法違規(guī)行為專項整治工作。截至6月底，已完成全區(qū)基層定點醫(yī)療機構(gòu)全面督查工作，查處違規(guī)費用98.4596 萬元（含違約金），對89名違約醫(yī)保醫(yī)師扣除積分，約談 9人。三是組織并督促區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、履約情況和經(jīng)辦服務(wù)行為。截至6月底，各定點醫(yī)療機構(gòu)自查違規(guī)費用70余萬元。

（三）全面推進重點領(lǐng)域改革

一是推進實施普通住院在區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)付費、精神病障礙患者住院按床日付費等多元支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)自主控費。二是持續(xù)落實城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。加強部門聯(lián)動，把“兩病”醫(yī)療保障管理與家庭簽約服務(wù)結(jié)合起來，發(fā)揮“兩病”早診早治早康復(fù)作用。三是貫徹執(zhí)行國家和省藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，主動對接長三角招采聯(lián)盟，完善中選藥品優(yōu)先采購和合理使用機制。截至6月底，全區(qū)“國談藥”已惠及患者15.04萬人，醫(yī)藥總費1515.79萬元，醫(yī)保基金支付1105.3萬元，節(jié)約費用約1246.4萬元。四是開展零售藥店常規(guī)藥品和特殊藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度成果“雙擴”機制。從今年4月份起，宣州區(qū)定點零售藥店價格監(jiān)測由原4家增加到6家，監(jiān)測范圍涵蓋“常規(guī)藥品”和“特殊藥品”，監(jiān)測品種由原20個品種增加到63個品種。五是完成職工基本醫(yī)療保險門診共濟政策測試工作。

（四）保障醫(yī)保信息化建設(shè)

一是全力推進國家醫(yī)保信息平臺上線工作。高質(zhì)量完成新醫(yī)保系統(tǒng)上線前全區(qū)367家醫(yī)藥機構(gòu)賦碼、接口改造、測試等各項工作，目前新系統(tǒng)運行基本平穩(wěn)。二是全面推廣醫(yī)保電子憑證激活和使用。指導(dǎo)全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)安裝完成醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)，并配置掃碼設(shè)備。廣泛宣傳推廣醫(yī)保電子憑證，努力營造“一碼在手，醫(yī)保無憂”的宣傳氛圍。

(五)堅定落實新冠疫情綜合保障政策

一是繼續(xù)落實新冠肺炎救治“兩個確?！闭撸鷮嵶龊眯鹿诓《疽呙绾徒臃N費用保障工作。二是聯(lián)合稅務(wù)部門出臺階段性緩征宣州區(qū)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費的優(yōu)惠政策，明確受疫情影響生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的企業(yè)可享受3個月的緩繳期限。截至6月底，共辦理10家單位緩繳申請，預(yù)計緩繳人數(shù)約635人，金額45.9萬元。

二、下半年工作安排

（一）固本強基建制度。根據(jù)省、市統(tǒng)一部署，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整防貧傾斜政策，有效治理過度保障。適當(dāng)提高醫(yī)療救助保障水平，分類調(diào)整醫(yī)療救助傾斜政策，夯實醫(yī)療救助托底保障。

（二）緊盯基金強監(jiān)管。重點聚焦“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題，開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查和隨機抽查兩個“全覆蓋”。

（三）守正創(chuàng)新推改革。推行實施區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)付費和精神障礙患者住院按床日付費；探索開展“日間手術(shù)”付費改革方式相關(guān)工作。鞏固提高藥品招采制度改革成果，常態(tài)化推進落實國家集采工作。10月份前確保完成第五批全區(qū)國家集采藥品采購任務(wù)。

（四）貼近民生優(yōu)服務(wù)。持續(xù)完善國家醫(yī)保信息系統(tǒng)，拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)渠道。探索移動支付在醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)用。繼續(xù)加強醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，進一步豐富應(yīng)用場景。加強與長三角地區(qū)醫(yī)療保障合作，完善異地就醫(yī)結(jié)算工作機制，推進省內(nèi)及長三角門診醫(yī)療費用直接結(jié)算。提前謀劃2023年居民醫(yī)保參保繳費工作。嚴格按照“六統(tǒng)一”的服務(wù)路徑和“四最”的服務(wù)標準，同步提升經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)效能。

                               宣州區(qū)醫(yī)療保障局

                               2022年6月22日