區(qū)醫(yī)保局2022年工作總結(jié)及2023年工作

思路

根據(jù)要求，現(xiàn)將我局2022年工作開(kāi)展及2023年工作思路匯報(bào)如下：

一、2022年工作情況

（一）三重保障日益完善。一是穩(wěn)步提升待遇保障水平。截至2022年10月，全區(qū)城鎮(zhèn)職工參保86307人，參保率達(dá)98%，累計(jì)征繳21232.78萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%以上，門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)50%；2022年度全區(qū)城鄉(xiāng)居民參保638650人，參保率達(dá)100.91%,累計(jì)征繳59273.55萬(wàn)元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)75%以上，門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)55%。二是有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。截至2022年底，醫(yī)療救助對(duì)象享受“一站式”醫(yī)療救助150544人次，救助金額3544.86萬(wàn)元。依申請(qǐng)救助對(duì)象享受手工救助56人次，救助金額15.63萬(wàn)元。

（二）深化改革有效推動(dòng)。一是推進(jìn)執(zhí)行 DRG付費(fèi)、精神障礙患者住院按床日付費(fèi)等多元支付方式改革，探索開(kāi)展“日間手術(shù)”付費(fèi)改革方式相關(guān)工作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)、參保群眾基層就醫(yī)。二是全面完成“國(guó)家集采”第二批（次年）、第三批（次年）、第四批、第五批171種中選藥品約定采購(gòu)量任務(wù)，實(shí)際采購(gòu)2462.5萬(wàn)單位量，達(dá)到協(xié)議采購(gòu)量1.95倍。三是在全市率先對(duì)零售藥店價(jià)格監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度進(jìn)行了擴(kuò)容、擴(kuò)面。零售藥店價(jià)格監(jiān)測(cè)點(diǎn)由原來(lái)的4家擴(kuò)展到6家；價(jià)格監(jiān)測(cè)范圍有原來(lái)的常規(guī)藥品擴(kuò)展到特殊藥品（國(guó)談藥），監(jiān)測(cè)品種由原來(lái)的20個(gè)品種擴(kuò)展到66個(gè)品種。發(fā)布常規(guī)藥品監(jiān)測(cè)信息31期，特殊藥品價(jià)格信息6期。四是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，順利實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。

（三）基金監(jiān)管體系更加健全。一是組織工作專(zhuān)班，開(kāi)展精神疾病類(lèi)、腫瘤基因檢測(cè)、血液透析等重點(diǎn)領(lǐng)域“三假”突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)檢查。查處精神病類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用 73余萬(wàn)元，腫瘤基因檢測(cè)、血液透析項(xiàng)目違規(guī)費(fèi)用 235萬(wàn)余元。二是完成全區(qū)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面督查工作，查處違規(guī)費(fèi)用96 萬(wàn)余元。三是組織并督促區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、履約情況和經(jīng)辦服務(wù)行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查違規(guī)費(fèi)用75萬(wàn)余元。四是開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專(zhuān)項(xiàng)治理，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查和隨機(jī)抽查兩個(gè)“全覆蓋”。五是開(kāi)展以“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”為主題的醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。印制宣傳海報(bào)、折頁(yè)手冊(cè)5700余份，發(fā)送宣傳短信15萬(wàn)余條。截至2022年10月，共查處各類(lèi)違法違規(guī)行為涉及違規(guī)金額479萬(wàn)余元，對(duì)83名違約醫(yī)保醫(yī)師扣除積分，約談14 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)22人次。完成1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)立案查處及1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)立案前違規(guī)問(wèn)題調(diào)查工作。

（四）醫(yī)保公共管理服務(wù)持續(xù)提升。創(chuàng)新升級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦模式，首推智能經(jīng)辦全流程系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)從“可辦”“快辦”向“智辦”轉(zhuǎn)變，打造“一網(wǎng)通辦、一碼通查”的智能化便民服務(wù)新模式。業(yè)務(wù)辦理“隨時(shí)查”，公開(kāi)公示辦理時(shí)間，專(zhuān)人專(zhuān)責(zé)，實(shí)行透明化“跟單制”，服務(wù)效能有效提升。構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘”便民服務(wù)圈，22項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦工作下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），慢性病認(rèn)定工作下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦下沉至村（社區(qū)），打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。

（五）疫情防控有力保障。一是聯(lián)合稅務(wù)部門(mén)出臺(tái)階段性緩征宣州區(qū)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的優(yōu)惠政策，明確受疫情影響生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)嚴(yán)重困難的企業(yè)可享受3個(gè)月的緩繳期限。截至9月底，共辦理13家單位緩繳申請(qǐng)，預(yù)計(jì)緩繳人數(shù)約692人，金額63.16萬(wàn)元。二是三次連降核酸檢測(cè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，單檢、混檢分別下降至16元和3.4元，降價(jià)后，我區(qū)核酸單人單檢、混檢價(jià)格均處長(zhǎng)三角地區(qū)最低。

二、存在問(wèn)題

1、醫(yī)?；鶎咏?jīng)辦服務(wù)體系有待完善。目前，全區(qū)26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道中專(zhuān)職醫(yī)保經(jīng)辦人員僅占比30.77%，且工作崗位穩(wěn)定性差。醫(yī)保政策專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，人員隊(duì)伍的不穩(wěn)定性對(duì)辦事效率及便民服務(wù)水平的提升易造成影響。

2、醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)仍較嚴(yán)峻。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)齊抓共管態(tài)勢(shì)尚未完全形成，監(jiān)管機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)分工有待進(jìn)一步明確。

3、醫(yī)保電子憑證激活使用率有待提升。和省、市既定的工作要求相比，還存在一定差距。

三、2023年工作思路

1、從嚴(yán)從實(shí)抓好各項(xiàng)醫(yī)保政策落實(shí)，充分發(fā)揮三重制度保障作用。常態(tài)化開(kāi)展信息比對(duì)，及時(shí)更新動(dòng)態(tài)新增的困難群眾身份信息。健全完善因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，全力防范因病致貧因病返貧。

2、持續(xù)落實(shí)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。推行實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)和精神障礙患者住院按床日付費(fèi)。配合市級(jí)醫(yī)保部門(mén)探索開(kāi)展康復(fù)患者按床日付費(fèi)及“日間手術(shù)”付費(fèi)改革方式相關(guān)工作。

3、扎實(shí)推進(jìn)各級(jí)藥品、耗材帶量采購(gòu)政策。探索建立非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植價(jià)格公示制度。持續(xù)推進(jìn)零售藥店價(jià)格監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度成果“雙擴(kuò)”機(jī)制。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨(dú)立、高效、專(zhuān)業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍。充分發(fā)揮第三方力量監(jiān)管作用，形成內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的綜合監(jiān)管體系。面向全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人全面做好醫(yī)?；鸸芾硎聞?wù)，監(jiān)管模式由協(xié)議管理查處全面轉(zhuǎn)向行政管理查處。

5、持續(xù)深化醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘服務(wù)圈”，有效提升鎮(zhèn)、村醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。在鞏固完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）22項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)村（社區(qū)）22項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。

宣州區(qū)醫(yī)療保障局

                            2022年10月17日