根據(jù)要求，現(xiàn)將2023年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃匯報如下：

一、上半年主要工作開展情況

(一) 鞏固提升三重保障效能。一是穩(wěn)步落實保障政策。2023年度，城鎮(zhèn)職工全區(qū)參保89712人，累計征繳13808.22萬元，住院合規(guī)費用報銷比例達到90%以上；城鄉(xiāng)居民全區(qū)參保602401人，累計征繳40358.61萬元，住院合規(guī)費用報銷比例達到75%以上。二是深化支付方式改革。全省率先試行26個病種的門診慢性病年度按病種結(jié)合人頭付費改革工作，實施區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點數(shù)付費工作，同步配合開展“同病同保障”、精神障礙患者住院按床日付費、康復(fù)類患者住院按床日付費等支付方式改革。38 個病種納入“同病同保障”試點，截至5月底，結(jié)報462人次，醫(yī)療總費用351.88萬元，基金支付總額163.32萬元。三是積極落實新冠“乙類乙管”報銷政策。對新型冠狀病毒感染及疑似癥狀參保患者在基層定點醫(yī)療機構(gòu)（二級及以下）發(fā)生的有關(guān)門急診費用實施專項保障。定期預(yù)付醫(yī)保資金，第一季度已支付新冠感染收治預(yù)付金7949萬元。

（二）保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。一是成立醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心。開展2022年度定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為整改情況“回頭看”復(fù)核復(fù)檢工作，完成2起行政案件查處工作。截至6月底，對區(qū)內(nèi)32家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行了現(xiàn)場檢查，處理違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu) 5家，行政處罰2家，追回違規(guī)醫(yī)保費用 152.5478 萬元，行政處罰26.6218 萬元，依法扣除8名協(xié)議醫(yī)師積分。二是在全區(qū)范圍內(nèi)開展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動。印發(fā)活動海報2000余張、折頁10000余份，在醫(yī)保經(jīng)辦窗口及全區(qū) 562 家定點醫(yī)藥機構(gòu)滾動播放宣傳視頻和標(biāo)語。通過公布舉報投訴渠道及舉報獎勵辦法、政策宣傳、集中培訓(xùn)、曝光典型案例等方式，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?b>三是完成醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，強化“事前、事中”監(jiān)管，促進基金監(jiān)管提質(zhì)增效。截至6月底，我區(qū)已有38家定點醫(yī)療機構(gòu)接入智能監(jiān)管系統(tǒng)。

（三）深化藥品耗材集中帶量采購制度改革。一是持續(xù)擴大藥品集采覆蓋面，落地實施帶量采購（國家集采、長三角集采、省級集采）藥品累計350種；完成第八批國家集采藥品、長三角第二批集采藥品、國家集采高值耗材（眼科、骨科）歷史采購數(shù)據(jù)及報量工作；落地完成4個批次（國家集采3批次、省級集采1批次）約定采購量工作。二是落細落實口腔種植專項治理。規(guī)范價格行為，做好信息公示公開，組織惠民政策宣傳，開展落地成效督導(dǎo)。自4月20日開展口腔種植集采工作以來，全區(qū)已開展種植牙150人種植牙210顆。

（四）穩(wěn)步提高醫(yī)保服務(wù)水平。一是優(yōu)化報銷備案手續(xù)，實現(xiàn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院線上辦理。縮短報銷時限，明確手工（零星）報銷業(yè)務(wù)時限不超過20個工作日。開展門診慢特病線上申報和鑒定工作。截至6月底，門診慢特病網(wǎng)上申請審核通過3585條。二是建立大額醫(yī)療費“綠色通道”支付制度，5萬元及以上醫(yī)療總費用報銷在10個工作日之內(nèi)完成費用審核及撥付。自4月17日政策實施以來，截至6月底，共有78名參保群眾享受“綠色通道”便捷服務(wù)。三是持續(xù)推進“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。設(shè)置26個區(qū)級醫(yī)保專管員，對全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處“點對點”包保。針對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在為參保群眾辦理業(yè)務(wù)過程中出現(xiàn)的難點、堵點、疑點問題，提供“應(yīng)急服務(wù)”。申報貍橋鎮(zhèn)基層醫(yī)保服務(wù)站為省級醫(yī)療保障服務(wù)示范點，現(xiàn)已于6月初完成安徽省省級醫(yī)療保障服務(wù)示范點現(xiàn)場評審工作。四是深入各鎮(zhèn)村、定點醫(yī)藥機構(gòu)開展“走基層、聽建議、解難題”走訪座談活動，了解醫(yī)保經(jīng)辦人員在“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實施過程中遇到的困難和問題，聽取參保群眾意見建議，現(xiàn)場解決難題。5月以來，收集意見建議26條次，亟待解決的問題10個。目前已解決問題10個。

二、下半年工作計劃

（一）完善待遇保障。做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保宣傳及繳費工作，推動醫(yī)保參保擴面。配合市級醫(yī)保部門探索開展康復(fù)患者按床日付費及“日間手術(shù)”付費改革方式相關(guān)工作，逐步推廣基本醫(yī)保門診慢性病按病種結(jié)合人頭付費改革。持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，不斷完善更高質(zhì)量的多層次醫(yī)療保障制度體系。探索建立長期護理保險制度。繼續(xù)落實“兩個確保”政策，做好新冠疫苗及接種費用保障。

（二）強化基金監(jiān)管。一是8月底前完成定點醫(yī)藥機構(gòu)“全覆蓋”檢查，形成檢查結(jié)果處理意見及建議。二是完成檢查檢驗類、康復(fù)理療類等醫(yī)保違法違規(guī)問題專項檢查。三是做好迎接省醫(yī)保局飛行檢查與市醫(yī)保交叉互查的準(zhǔn)備工作。

（三）推進藥品耗材集采。一是提高集采精細化管理水平，著力提高報量準(zhǔn)確性，強化落實優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。二是探索建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。三是加強口腔種植價格監(jiān)管。四是提升醫(yī)藥集采經(jīng)辦水平。

（四）提升公共服務(wù)能力。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面，拓展異地就醫(yī)門診直接結(jié)算網(wǎng)，進一步優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程，提高門診異地結(jié)算成功率。推進醫(yī)保電子憑證激活使用，推動醫(yī)院場景全流程應(yīng)用全覆蓋。健全“區(qū)-鎮(zhèn)-村”三級醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)打造 “15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，逐步實現(xiàn)22項醫(yī)保經(jīng)辦事項各村（社區(qū)）全覆蓋。