一、2024年重點(diǎn)工作開展情況

  （一）聚民生，完善醫(yī)療保障“基礎(chǔ)工程”。2024年，新增9種疾病納入基本醫(yī)保門診慢特病病種，將8個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。扎實(shí)開展醫(yī)保參保擴(kuò)面，鞏固全民參保成果。截至12月底，全區(qū)職工醫(yī)保參保單位4077個(gè)，職工參保101954人，當(dāng)年結(jié)余3393.38萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保580144人，當(dāng)年結(jié)余1394.55萬元。資助困難群眾參保33074名，資助金額893.3萬元。“一站式”救助100458人次，救助金額4924.33萬元。

  （二）促協(xié)同，深化醫(yī)保改革“牽引工程”。推進(jìn)完善區(qū)域內(nèi)大病醫(yī)治能力提升醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制省級試點(diǎn)工作。遴選60項(xiàng)手術(shù)操作下的33種疾病病種，以宣城市人民醫(yī)院、宣城市中心醫(yī)院等四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為試點(diǎn)，根據(jù)區(qū)域?qū)嵤┣闆r及醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考評結(jié)果合理分配激勵(lì)基金，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)，著力提升區(qū)域內(nèi)大病醫(yī)治能力。實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作，重點(diǎn)向兒科、四類手術(shù)等疑難重癥病組和支持新技術(shù)發(fā)展方向傾斜，推進(jìn)大病、罕見病救治和高峰醫(yī)療技術(shù)激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制。同步配合開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間病床按病種付費(fèi)和精神障礙患者、康復(fù)類患者住院按床日付費(fèi)等支付方式改革。履行醫(yī)藥采購和管理使用行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。持續(xù)推進(jìn)“四同藥品”價(jià)格專項(xiàng)治理，全年共核查上報(bào)12批次6552條藥品采購數(shù)據(jù)。扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥耗材集中帶量采購，全年落地實(shí)施“冠脈支架”“人工關(guān)節(jié)”“人工晶體”等40多項(xiàng)醫(yī)藥耗材集中帶量采購項(xiàng)目，總采購資金6453萬元，預(yù)計(jì)節(jié)約資金近億元。

  （三）齊發(fā)力，強(qiáng)化基金監(jiān)管“守護(hù)工程”。一是開展“藍(lán)盾行動(dòng)”。以一季度一專項(xiàng)、集中整治等行動(dòng)推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化。組織開展重癥監(jiān)護(hù)專項(xiàng)檢查，對全區(qū)設(shè)有重癥醫(yī)學(xué)科的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，追回重癥醫(yī)學(xué)專項(xiàng)檢查不合規(guī)使用醫(yī)保基金31.9萬元，并處違約金6.38萬元。二是對轄區(qū)41家一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約4800個(gè)檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目開展集中專項(xiàng)梳理，梳理出不規(guī)范項(xiàng)目1412條;對4家精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)精神醫(yī)學(xué)類項(xiàng)目進(jìn)行集中規(guī)范性梳理，梳理發(fā)現(xiàn)四大類40余個(gè)不規(guī)范項(xiàng);對轄區(qū)內(nèi)27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及下屬村衛(wèi)生室約834個(gè)康復(fù)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目開展集中規(guī)范化梳理，梳理出不規(guī)范項(xiàng)目485條，以上均責(zé)令及時(shí)整改。全面排查自2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用，共涉及違規(guī)醫(yī)保金額94.42萬元。三是完成全區(qū)587家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查，涉及違規(guī)金額136.3萬元。四是聯(lián)合區(qū)法院建立基金監(jiān)管司法協(xié)作銜接工作機(jī)制。面向社會(huì)各界征集、聘請新一屆醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員19名。邀請新安晚報(bào)、安徽日報(bào)等多家新聞媒體，召開新聞發(fā)布會(huì)，組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月等各類宣傳活動(dòng)。對醫(yī)療從業(yè)人員1100余人次開展政策法規(guī)培訓(xùn)，戶外宣傳4次，印制發(fā)放宣傳材料7000余份。

  （四）強(qiáng)經(jīng)辦，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)“便民工程”。一是持續(xù)推進(jìn)省委第四巡視組巡視反饋意見整改工作。2024年度全區(qū)基本醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷總?cè)藬?shù)同比增長速度下降82%，醫(yī)療總費(fèi)用同比增長速度下降77%，增長速度呈大幅下降趨勢。二是推出22項(xiàng)“高效辦成一件事”區(qū)級事項(xiàng)清單。開通社?！案咝мk成一件事”專項(xiàng)服務(wù)窗口，推動(dòng)“社保費(fèi)一廳聯(lián)辦”，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、人員增減等8項(xiàng)共性業(yè)務(wù)一窗受理。2024年，我區(qū)“醫(yī)保退費(fèi)一件事一次辦”典型做法被國家醫(yī)保局肯定、推廣；全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦工作成效突出受到省主管部門通報(bào)表揚(yáng)；在全市“高效辦成一件事”練兵比武活動(dòng)中取得了團(tuán)體一等獎(jiǎng)的好成績。三是落實(shí)7項(xiàng)醫(yī)保事項(xiàng)“同城通辦”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等事項(xiàng)“跨省通辦”。實(shí)行生育津貼免申即享。全省首創(chuàng)“醫(yī)保+商?！比诤夏Ｊ?，在商保營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)建立個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制，開通醫(yī)保服務(wù)。截至12月底，鄉(xiāng)村兩級為群眾提供咨詢約1800余筆，辦理業(yè)務(wù)910人次。新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)31家，將29家定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理。2024年，在全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)控管理培訓(xùn)會(huì)上，我區(qū)作為全省唯一縣(市、區(qū))代表，就“多元化”協(xié)議管理工作進(jìn)行了交流發(fā)言。四是數(shù)字化賦能醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“無卡就醫(yī)”。截至12月底，醫(yī)保碼結(jié)算率提升至64.04%。五是多渠道做好宣傳引導(dǎo)。2024年，我區(qū)拍攝的兩部視頻作品在全國“醫(yī)保好聲音”大賽中榮獲二等獎(jiǎng)；創(chuàng)作的三句半“醫(yī)療保險(xiǎn)不可少”在“和美鄉(xiāng)村·家門口的村晚”中巡回表演，取得良好宣傳效果。

   二、2025年工作安排

  （一）落穩(wěn)醫(yī)保統(tǒng)籌“壓艙石”。助力省級統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)參保覆蓋范圍、籌資繳費(fèi)、待遇保障、基金運(yùn)行、基金調(diào)劑、醫(yī)保支付、醫(yī)保公共服務(wù)“七統(tǒng)一”。用好參保長效機(jī)制，深入推動(dòng)2025年度全民參保。聚焦學(xué)生兒童、退役軍人、返鄉(xiāng)人員等重點(diǎn)人群，鼓勵(lì)村集體經(jīng)濟(jì)助力高齡老人參保，推進(jìn)參保精準(zhǔn)擴(kuò)面。持續(xù)優(yōu)化待遇保障，積極推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)政策落地見效，健全完善防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制，促進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有序銜接，繼續(xù)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用。

  （二）打好醫(yī)藥改革“主動(dòng)仗”。根據(jù)上年度區(qū)域內(nèi)大病醫(yī)治能力提升醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制實(shí)施情況進(jìn)行全面分析、評估，不斷提升、鞏固改革成效。繼續(xù)推行實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間病床按病種付費(fèi)和精神障礙、康復(fù)類患者住院按床日付費(fèi)，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療。持續(xù)做好2025年度藥品（耗材）集中采購工作。有序組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與國家、聯(lián)盟、省市藥品和耗材的集采和接續(xù)，引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成采購量任務(wù)。深化醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店藥品的價(jià)格監(jiān)測。

  （三）出好基金監(jiān)管“組合拳”。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，根據(jù)可疑線索推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)問題檢查，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接等措施嚴(yán)肅處理。根據(jù)檢查計(jì)劃，繼續(xù)推進(jìn)檢查檢驗(yàn)類、康復(fù)類、精神病類、口腔類問題的整改落實(shí)。持續(xù)推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化開展自查自糾，專項(xiàng)檢查與全覆蓋檢查相結(jié)合，不斷深入推進(jìn)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)問題查處。